Sous-déclaration massive des erreurs médicales à l'hôpital Rapport 2024 de la HAS 4 630 signalements contre 160000 à 375000 incidents estimés et appel à renforts formation et culture du signalement
Le rapport HAS 2024 révèle un écart massif entre déclarations et estimations d'EIGS. Découvrez chiffres, facteurs et recommandations.
Alors que le procès de l’anesthésiste Frédéric Péchier, ouvert le 8 septembre à Besançon, a relancé le débat public sur les « événements indésirables graves associés aux soins » (EIGS), un rapport de la Haute Autorité de Santé (HAS) rendu public le 16 septembre via Hospimedia met en lumière l’ampleur et les limites de la surveillance de ces incidents dans les établissements de santé français. Le document confirme un phénomène déjà connu : les déclarations volontaires d’EIGS restent très en deçà du nombre d’événements réellement survenant en milieu hospitalier, et ces événements sont fréquemment corrélés à des périodes de tension sur les ressources humaines.
Des déclarations rares et concentrées dans les hôpitaux
En 2024, 4 630 EIGS ont été déclarés anonymement par des professionnels de santé en France, essentiellement dans les hôpitaux et cliniques. Parmi eux, 44 % ont entraîné le décès du patient, selon le bilan annuel publié par la HAS — un taux élevé qui reflète le périmètre des événements qualifiés « graves ». Le nombre de déclarations a augmenté de 13 % par rapport à 2023, ce que la HAS attribue principalement à une meilleure appropriation du dispositif par les professionnels, sans pour autant conclure à une hausse réelle des incidents.
Cette augmentation relative met en lumière deux réalités : d’une part, la surveillance repose largement sur la déclaration volontaire et anonyme des soignants ; d’autre part, la sous-déclaration reste massive si on la compare aux estimations épidémiologiques disponibles. Une étude de 2019 évoquée par le rapport estimait que 160 000 à 375 000 incidents de ce type survenaient annuellement lors d’un séjour en services de médecine et de chirurgie — sans compter d’autres secteurs comme la gynécologie-obstétrique ou la psychiatrie —, ce qui illustre le fossé entre déclarations et survenue probable d’EIGS.
Profils des incidents et périodes à risque
Les types d’incidents rapportés sont variés : erreurs liées à l’organisation de la prise en charge, actions « du patient contre lui-même », erreurs médicamenteuses, erreurs de diagnostic, incidents liés au matériel et à la stérilisation, ou encore défaillances des systèmes d’information. En 2024, la moitié des déclarants ont estimé que l’événement était « évitable » ou « probablement évitable ».
La HAS souligne que 58 % des événements se sont produits durant des périodes de « vulnérabilité » : nuits, week-ends, jours fériés, changements d’équipe ou périodes de vacances, moments où les effectifs sont incomplets et la vigilance peut être diminuée. Le recours fréquent au « personnel non permanent » — intérimaires, vacataires, remplaçants —, s’il offre de la souplesse aux établissements, est pointé comme un facteur potentiellement aggravant du risque, en raison d’une moindre connaissance des habitudes, du matériel et des procédures locales.
Relevé · Fiabilité des sources citées
Chaque article de Commons se termine par cet examen. Il porte sur les sources citées dans le texte et vous permet de juger sur pièce.
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Le rapport de la HAS : fiabilité élevée. La Haute Autorité de Santé est l’autorité publique française chargée d’évaluer les pratiques et sécurité des soins ; ses travaux reposent en général sur des enquêtes nationales, des bases de déclarations et des expertises méthodologiques. Le rapport cité est donc une source primaire et crédible pour mesurer les déclarations d’EIGS et formuler des observations nationales.
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Hospimedia : source secondaire spécialisée. Hospimedia est un média spécialisé dans l’information sanitaire et sociale ; il relaye régulièrement des rapports et études du secteur. Sa fiabilité dépend de la qualité des documents qu’il diffuse — ici, il se fait l’écho d’un rapport de la HAS — et il est généralement considéré comme une source professionnelle pour le milieu de la santé, mais il reste un relais et non l’auteur du rapport.
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L’étude de 2019 : utile mais à lire avec précaution. L’estimation de 160 000 à 375 000 incidents annuels permet de contextualiser l’ampleur du phénomène, mais ce type d’étude repose souvent sur des extrapolations à partir d’échantillons, de revues de dossiers ou d’enquêtes locales, avec des marges d’incertitude importantes et des variations selon les définitions retenues. Son périmètre (médecine et chirurgie) et sa méthodologie doivent être précisément examinés pour interpréter correctement l’écart avec les données de déclaration volontaire.
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Que retenir et quelles pistes d’action ?
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Le contraste entre le faible nombre de déclarations officielles et les estimations épidémiologiques souligne l’importance d’agir sur la culture du signalement, sur la formation des équipes, et sur l’organisation des périodes à risque (renforts sur les astreintes, intégration et formation des personnels non permanents, protocoles standardisés). Les autorités de santé recommandent aussi des approches systémiques : analyses causales approfondies, retours d’expérience anonymisés et communication sur les apprentissages pour améliorer la sécurité.
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Le rapport de la HAS rappelle enfin que la réduction des EIGS ne dépend pas uniquement de la vigilance individuelle mais d’un ensemble de facteurs organisationnels, techniques et humains — une réalité que les responsables hospitaliers, les pouvoirs publics et les professionnels devront continuer à prendre en compte pour limiter les événements évitables.
L’évaluation porte sur les sources citées dans le texte, pas sur la véracité des faits rapportés. Là où les autres médias placent une bio d’auteur, Commons place sa méthode.
